Anmeldebogen Post-COVID-Ambulanz

Haben Sie einen Nachweis der Covid-19- Erkrankung? * ja nein

Haben Sie Luftnot oder Atembeschwerden? ja nein

Haben Sie Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen? ja nein

Leiden Sie unter Müdigkeit oder Abgeschlagenheit? ja nein

Wenn Sie denken, dass Ihre Beschwerden so schwerwiegend sind, dann bitten Sie Ihren Hausarzt mit uns Kontakt aufzunehmen!

Welche Fachärzte haben Sie wegen der post-COVID-Beschwerden bereits untersucht und/oder behandelt?

Bitte bringen Sie Ihre Vorbefunde (in Kopie) zum ersten Besuch in unserer Post-COVID-Ambulanz mit.

Bitte geben Sie hier den Sicherheitscode (Captcha) ein. Captcha

Fragebogen